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Demande d'oxygénothérapie
Demande d'oxygénothérapie
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Convention d’oxygénothérapie de court terme à domicile
Oxygène gazeux médical en cylindres
Oxyconcentrateur
Coordonnées du patient
Adresse du patient
Pays
- Aucun(e) -
Belgique
Date de naissance
Téléphone patient
GSM patient
Débit
Nombre d‘heures par jour
Humidification
oui
non
Mon patient bénéficie du régime du tiers payant (statut palliatif)
oui
non
Mon patient bénéficie du remboursement dans le cadre de Cluster Headache
oui
non
Chaque réapprovisionnement individuel sera transmis par la pharmacie même à OxysphAir par fax ou par téléphone.
La firme OxysphAir établira, sur base du débit du patient, un schéma de livraison adapté et, sur ordre du pharmacien, suivra ce schéma de livraison au patient jusqu’à ordre d’arrêt thérapie émanant du pharmacien.
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